Erstellen eines Therapieplanes

In Zusammenschau aller Befunde wird mit dem/r Patienten/in der für ihn/Sie beste Therapievorschlag besprochen. Oft gibt es verschiedene zum Ziel führende Methoden, deren Vor- und Nachteile genau erklärt werden.

Es steht ein breites Spektrum an therapeutischen Methoden zur Verfügung:

Beiträge des Patienten selbst:

  • Schlafhygiene,
  • Vermeiden von schlaffördernden Genussmitteln wie Alkohol am Abend,
  • Vermeiden von Schlafmittel oder schlaffördernden Medikamenten, Körpergewichtsreduktion, Muskeltraining,
  • Änderung der Schlafposition (Rückenlage-Verhinderung).

Apparative Möglichkeiten:

apparative m 1„Schnarch-Schienen" zur nächtlichen Vorverlagerung des Unterkiefers. Werden von spezialisierten Zahnärzten angefertigt und müssen vor dem Schlafen gehen eingesetzt werden und die Nacht über getragen werden. Sie können bei Erfolg zeitlebens getragen werden oder nur zur Differentialdiagnose vor einer Operation eingesetzt werden, in wie weit das Zurückfallen der Zunge oder Zusammenfallen der unteren Teile der Atemwege im Hals eine Rolle spielen. Spezialisierte Zahnärzte können empfohlen werden.


apparative m 2„Schnarch-Maske", eine nächtliche Überdruck-Beatmungs-Therapie über eine Nasen- oder seltener Nasen-Mund-Maske zur Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe. Bekannt ist die CPAP-Therapie, aber es gibt auch andere Beatmungsformen wie BiPAP, Auto-CPAP u.a.. Diese Therapien werden in einem lungenfachärztlichen Schlaflabor (z,B. Grimmenstein-Hochegg, u.a.) angepasst. Durch den Überdruck werden alle Engstellen im Rachen erweitert, so dass diese Therapie bei richtiger Einstellung fast immer erfolgreich ist. Trotz dem wird sie nur von ca. 60 % der Patienten ausreichend lang getragen und toleriert.

 

Operative Möglichkeiten

Nasen-Operationen:

Eine freie ungehinderte Nasenatmung ist Voraussetzung für jede Schnarchtherapie. Schon 40% der einfachen Schnarcher mit behinderter Nasenatmung kann damit geholfen werden.

Der Einfluss auf die obstruktive Schlafapnoe (OSAS) ist ungewiss, trotzdem ist eine freie Nasenatmung auch bei Therapie mit einer nächtlichen Überdruckbeatmung (CPAP, BiPAP, etc.) eine wichtige Voraussetzung zur Senkung des Beatmungsdruckes und der Verträglichkeit der Maske.

Je nach zugrunde liegender Störung steht eine breite Palette von hilfreichen Operationen zur Verfügung:

  • Septum-Operation (Septumplastik): Begradigung der verkrümmten Nasenscheidewand
  • Rhinoplastische Erweiterung des Naseneinganges bzw. Versteifung der Nasenflügel beim inspiratorischen Kollaps der Nasenklappe (Nasenflügel-Ansaugen)
  • Radiofrequenz-induzierte Thermotherapie (RFT, RFITT) der hypertrophen Nasenmuscheln
  • Polypen-Operation
  • Funktionelle endoskopische Nebenhöhlen-Operation (FESS) bei chronischer Nasennebenhöhlen-Entzündung (Sinusitis) der Kieferhöhlen, Stirnhöhlen, Siebbeine.
  • Allergische Schwellungen der Nasenschleimhäute sind durch geeignete medikamentöse Lokal- oder systemische Therapie bis zur Immuntherapie zu behandeln.

Mandel-Operationen:

Für und Wider bei Kinder-Mandel-OP

Primarius Robert Pavelka klärt im derStandard.at-Interview die Verwirrung um die Operationen bei Kindern auf:

derStandard.at, 29. November 2007, 9:20

 

Gemeinsame Empfehlung

der Österreichischen Gesellschaften für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie & Kinder- und Jugendheilkunde zur Entfernung der Gaumenmandeln (Tonsillektomie).

Gaumen - Operationen:

Radiofrequenz-induzierte Thermotherapie (RFT, RFITT® Celon® - Methode: www.celon.de) bzw. Volumenreduktion (RaVoR® www.sutter-med.de)

An mehreren Stellen wird in örtlicher Betäubung mit einer bipolaren Spezialnadel in den weichen Gaumen eingestochen. Durch einen selbst begrenzenden Stromfluss entsteht eine Gewebsgerinnung in der Tiefe, die zu einer leichten Entzündungsreaktion für 2-3 Tage führt, dann schrumpft das Gewebe über einige Wochen, wodurch es kürzer und straffer wird. Die Applikation muss am weichen Gaumen meist in 2 Sitzungen im Abstand von 6-8 Wochen erfolgen. Sie kann ambulant in der Ordination erfolgen. Schmerzen sind gering für ca.2 Tage.

Falls gleichzeitig ein überlanges Zäpfchen oder überschüssige Schleimhaut am freien Gaumenrand besteht, kann in der gleichen Sitzung und in örtlicher Betäubung das Zäpfchen gekürzt und überschüssige Schleimhaut entfernt werden. (sg. Mini-UPP).

Diese Therapie kommt bei leichten Schnarchern, besonders wenn schon die Mandeln entfernt worden sind und ein zarter Gaumen besteht, in Frage.

Zungengrund - Operationen:

Obstruktionen/ Vibrationen hinter dem Zungengrund können bedingt sein durch

  1. Zurückfallen der Zunge im Schlaf,
  2. hypertrophes Gewebe der Zungengrund-Mandel,
  3. zu große Zungenmuskulatur (Makroglossie)
  4. durch eine Zunge, die nur im Verhältnis zu einem zu kleinen Unterkiefer-Knochenrahmen relativ zu groß ist, z.B. bei Retrognathie (Zurückweichen des Unterkiefers, fliehendes Unterkiefer).

Je nach Ursache erfolgt eine andere Therapie:

Zungen-Suspension mit dem Repose® - System (Homepage: www.influ-ent.com)

In Vollnarkose wird ein permanenter chirurgischer Faden (Polypropylen) über eine Titanschraube im Knochen des Unterkiefers an der Innenseite des Kinns verankert (über Mundbodenschnitt oder über Hautschnitt unterhalb des Kinns). Der Faden wird durch das Zungengewebe zum Zungengrund durchgestochen und unter der Schleimhaut auf der anderen Seite zum Mundboden zurückgeführt und geknüpft. Diese Fadenschlinge verhindert in Rückenlage im Schlaf das Zurückfallen der Zunge während sie im Wachzustand die Bewegungen der Zunge nicht behindert. Kommt vor allem in den Fällen a und c zum Einsatz.

Laser-Resektion der hypertrophen Zungengrund-Tonsille:

Im Falle b) lässt ich die übergroß e Zungengrund-Tonsille gut mit dem CO2-Laser unter dem Operationsmikroskop in Stützautoskopie in Vollnarkose entfernen. Es besteht eine gewisse Nachblutungsgefahr wie bei jeder Mandeloperation bis zur vollständigen Verheilung in 2-3 Wochen. Alternativ kann auch die unten angeführte RFT eingesetzt werden.

Radiofrequenz-induzierte Thermotherapie (RFT, RFITT® Celon® - Methode: www.celon.de) bzw. Volumenreduktion (RaVoR® www.sutter-med.de)

Mit derselben Methode wie unter „Gaumen - Operationen" beschrieben, kann auch im Zungengrund eine Gewebsschrumpfung erzielt werden. Man verwendet andere Nadeln. Die Operation kann auch in örtlicher Betäubung gemacht werden. Die erste Operation erfolgt jedoch meist in Vollnarkose weil sie oft mit anderen Eingriffen z.B. an Gaumen oder in der Nase zur Verbesserung der Nasenatmung kombiniert wird. Die Indikation ist vor allem ein zu großer Zungengrund und/oder eine zu große Zungengrund-Mandel (Fälle b und c).

Der Eingriff muß aber im Abstand von 6-8 Wochen meist 2 mal wiederholt werden, um einen ausreichenden Effekt zu erzielen. Es besteht keine Nachblutungsgefahr. Es kann aber vorübergehend zur Gewebsschwellung oder auch Entzündung mit Atemnot kommen. Deshalb wird antibiotisch abgeschirmt und entzündungshemmende Medikamente gegeben.

Kieferchirurgische Unterkiefer - Verlängerung:

In Fällen von zu kurzem oder zu engem Unterkieferbogen besteht die Möglichkeit durch einen kieferchirurgischen Eingriff den horizontalen Unterkieferast zu verlängern und dadurch mehr Platz für die Zunge zu schaffen. Dieser Eingriff ist in geeigneten Fällen sehr effektiv. Er wird nicht vom HNO-Arzt durchgeführt sondern von spezialisierten Kieferchirurgen. Es besteht eine gute Zusammenarbeit mit der Univ-klinik für Kieferchirurgie in Wien.

Kehldeckel (Epiglottis) - Operationen

Epiglottidopexie:

In Fällen von überhängender Epiglottis, „floppy Epiglottis", die sowohl Schnarchgeräusche erzeugen kann als auch den Kehlkopf obstruktiv verschließen kann, muß der Kehldeckel aufgerichtet werden. Falls dies nicht durch eine Zungenbein-Suspension (s.unten) geschehen soll, kann der Kehldeckel isoliert aufgerichtet werden, in dem er dem Zungengrund angenähert wird.

Die Operation erfolgt in Vollnarkose über ein Spreiz-laryngoskop unter dem Operations-Mikroskop. Die Schleimhaut der Vallecula wird mit dem CO2-Laser (mittels Surgitouch-Scanner im KH Wiener Neustadt) teilweise entfernt. Der Kehldeckel wird dann mit einer resorbierbaren Naht an den Zungengrund genäht, wodurch es zur teilweisen Vernarbung zum Zungengrund kommt, was den Kehldeckel aufrichtet. Nach Abheilung bestehen keine Schluckbeschwerden mehr.

Erforderlichenfalls kann auch ein zu langer Kehldeckel mit dem CO2-Laser gekürzt werden.

Zungenbein-Operationen

m Zungenbein setzt ein wichtiger Zungenmuskel (M. Hyoglossus) und der M. Stylohyoideus, der neben der seitlichen Rachenwand verläuft, an. Das Ligamentum Hyoepiglotticum verbindet das Zungenbein mit dem Kehldeckel, die Membrana Thyreohyoidea verbindet es mit dem Schildknorpel des Kehlkopfs.

Eine Vorverlagerung des Zungenbeines bringt daher den Zungengrund nach vorne, richtet den Kehldeckel auf und streckt die seitliche Rachenwand und die Schleimhautfalten des Kehlkopfeinganges.

Zungenbein- (Hyoid-) Suspension mit dem Repose® - System (Homepage: www.influ-ent.com)

Ähnlich der Zungengrund-Suspension werden hier über einen Hautschnitt unter dem Kinn allerdings 2 Titan-Knochenschrauben vorne in der Unterkiefer-Innenseite verankert. Die Polypropylen-Fäden werden um den Zungenbein-Knochen geschlungen und so geknüpft, dass das Zungenbein ca. 7-10 mm vor verlagert wird. Die Haut wird wieder vernäht und heilt innerhalb einer Woche.

Hyo-Thyreoido-Pexie (HTP) oder Zungenbein (Hyoid-) Suspension nach Hörmann oder Riley

Dabei wird das Zungenbein an den Schildknorpeloberrand im Bereich des Adamsapfels vorgenäht. Besonders bei Männern mit vorspringendem Adamsapfel kann man damit auch eine Vorverlagerung um ca. 7-10 mm erzielen und gleichzeitig eine Streckung der seitlichen Rachenwand erzielen.

Welche der beiden Methoden der Zungenbein-Suspension (mit dem Repose-System oder die HTP) in welchen Fällen besser ist, ist dzt. wissenschaftlich noch nicht bewiesen.

Multilevel - Chirurgie

In vielen Fällen, besonders von höhergradiger OSAS und bei Fettleibigkeit können chirurgische Erfolge nur durch Kombination von Operationsmethoden in den verschiedenen Höhen der Obstruktionsorte erzielt werden. Typisch ist die Kombination von z.B. UPPP (falls vorhanden mit Mandeloperation) und Zungengrund und/oder Zungenbein-Suspension, eventuell mit einer Verbesserung der Nasenatmung.

Selbstverständlich ist das nur in einem stationären Aufenthalt unter supportiver Schmerztherapie möglich (HNO-Abteilung des KH Wiener Neustadt).

Es ist notwendig alle beteiligten Obstruktionsorte zu erweitern, da bei einer einzigen Restobstruktion im „Atemrohr" die Schlafapnoe weiter besteht. In solchen Fällen ist jedoch oft noch eine therapeutische Möglichkeit nach genauer Analyse der Restobstruktion mittels Schlaflabor und Schlafendoskopie (flexibler Endoskopie der oberen Atemwege im medikamentös induzieren Schlaf) vorhanden.

Obstuktions-Niveaus nach Fujita

Die publizierten Erfolgsraten der Muli-level Chirurgie bei mittel- bis hochgradigen obstruktiven Schlafapnoe-Patienten zur Vermeidung der Notwendigkeit einer nächtlichen Beatmungstherapie liegen im Durchschnitt bei ca. 55 % der Patienten.

Kieferchirurgisches bimaxillären Advancement

Es ist vor allem dann indiziert, wenn ein zu kurzes Unter- und/oder Oberkiefer vorliegt oder Weichteil-chirurgische Maßnahmen nicht genug Erfolg versprechen.

Dabei wird sowohl der Unterkiefer- als auch der Oberkieferknochen nach entsprechender operativer Fraktur nach vorne geschoben und in der neuen Position verschraubt und verplattet.

Es erfordert ein begleitendes kieferorthopädisches Management. Nebenwirkungen können vor allem Gefühlsstörungen im Lippen- und Kinnbereich sein. Die Operation hat aber eine 90-95% Erfolgsrate in den bisherigen publizierten selektierten Fällen. Eine gute Zusammenarbeit besteht diesbezüglich mit der Wiener Univ.klinik für Kieferchirurgie.